患者，女性，55岁，慢性肾衰竭6年，因上腹部不适频繁呕吐而急诊入院，血气分析及电解质测定结果如下：pH 7.40,PaCO2 44mmHg,HCO3- 26mmol/L,Na+ 142mmol/L,Cl- 96mmol/L。最可能的诊断是A. 代谢性酸中毒B. 代谢性碱中毒C. 呼吸性酸中毒D. 呼吸性碱中毒E. 代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

考查要点：本题主要考查对血气分析结果的解读能力，以及对混合性酸碱失衡的判断。需要结合患者的临床表现、电解质数据和血气分析结果，综合分析可能的酸碱平衡紊乱类型。

解题核心思路：

1. 确定酸碱状态：通过pH、PaCO₂、HCO₃⁻判断是否存在酸碱失衡。
2. 区分代谢性和呼吸性因素：结合HCO₃⁻和PaCO₂的变化趋势，判断代偿方向。
3. 计算阴离子间隙（AG）和氯间隙：识别混合性酸碱失衡（如代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒）。

破题关键点：

• 慢性肾衰竭患者常伴有代谢性酸中毒（AG升高）。
• 频繁呕吐导致胃酸丢失，可能引发代谢性碱中毒（Cl⁻降低、HCO₃⁻代偿性升高）。
• AG升高提示代谢性酸中毒，氯间隙升高提示代谢性碱中毒，两者同时存在为混合性失衡。

步骤1：判断酸碱平衡基本状态

• pH 7.40：正常范围（7.35-7.45），但接近碱性。
• PaCO₂ 44 mmHg：略高于正常（35-45 mmHg），可能反映代偿性呼吸变化。
• HCO₃⁻ 26 mmol/L：正常上限（22-26 mmol/L），未明显升高或降低。

步骤2：分析代谢性因素

1. 阴离子间隙（AG）计算：
   $AG = Na^+ - (Cl^- + HCO₃^-) = 142 - (96 + 26) = 20 \, \text{mmol/L}$
   AG > 16，提示存在代谢性酸中毒（AG增高的代谢性酸中毒）。

2. 氯间隙计算：
   $\text{Cl间隙} = (\text{正常Cl}^- - \text{患者Cl}^- ) + HCO₃^- - 24 = (105 - 96) + 26 - 24 = 11 \, \text{mmol/L}$
   Cl间隙 > 10，提示代谢性碱中毒（Cl⁻丢失相关）。

步骤3：综合判断

• 代谢性酸中毒（AG升高）与代谢性碱中毒（Cl间隙升高）同时存在，导致pH相互抵消，维持在正常范围。
• 慢性肾衰竭（代谢性酸中毒基础）+ 呕吐（代谢性碱中毒诱因）= 混合性酸碱失衡。