男,40岁。间断喘憋1年余。活动量多时较明显,2天来喘憋明显加重,在夜间憋醒。1周前咽痛、发热,服用“感冒药”后好转。既往:心脏有杂音,具体情况不详。查体:T38.℃,BP130/40mmHg,高枕卧位,双肺可闻及细湿啰音,心界向左下扩大,心率80次/分,律齐,主动脉瓣第一听诊区可闻及收缩期杂音,主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期吹风样递减型杂音。尿常规检查可见镜下血尿。为进一步明确诊断,应重点选择检查( )。A. 胸部X线片B. 免疫学检查C. 心电图D. 心肌酶E. 血培养

考查要点：本题主要考查对感染性心内膜炎的临床诊断思维，需结合病史、体征及实验室检查进行综合判断。

解题核心思路：

1. 心脏杂音性质：主动脉瓣区收缩期和舒张期杂音提示可能的瓣膜病变（如关闭不全或狭窄）。
2. 发热与咽痛病史：提示近期感染，需警惕感染性心内膜炎。
3. 肺部啰音与心界扩大：提示心功能不全或肺淤血。
4. 镜下血尿：可能与免疫反应相关（如链球菌感染后肾小球肾炎）。

破题关键点：

• 感染性心内膜炎的诊断：患者存在心脏杂音、发热、血培养阳性是确诊的关键。
• 血培养的作用：直接检测血液中的致病菌，是明确感染性心内膜炎的金标准。

病情分析

1. 心脏杂音特征：
   • 主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音：可能为主动脉瓣狭窄或关闭不全。
   • 主动脉瓣第二听诊区舒张期递减型杂音：典型主动脉瓣关闭不全的表现。
2. 发热与咽痛病史：提示近期链球菌感染，可能引发感染性心内膜炎。
3. 肺部啰音与心界扩大：心功能不全导致肺淤血或急性肾损伤（如链球菌相关肾炎）。
4. 镜下血尿：可能与链球菌感染后的免疫反应有关，需排除肾小球肾炎。

检查选择

• 血培养（选项E）：感染性心内膜炎的确诊依据，可检测血液中的致病菌（如草绿色链球菌）。
• 其他选项分析：
  • 胸部X线片（A）：可观察心脏扩大或肺水肿，但无法明确病因。
  • 免疫学检查（B）：用于评估免疫反应（如链球菌感染后肾炎），但非直接诊断感染性心内膜炎。
  • 心电图（C）：可能显示心肌缺血或心律失常，但对瓣膜病变诊断价值有限。
  • 心肌酶（D）：用于判断心肌损伤，与当前主要诊断关联性弱。